Thở máy không xâm nhập là gì? Các công bố khoa học

Giới thiệu về thở máy không xâm nhập (NIV)

Thở máy không xâm nhập (Non-Invasive Ventilation – NIV) là phương pháp hỗ trợ hô hấp sử dụng thiết bị tạo áp lực dương qua đường hô hấp mà không cần đặt ống nội khí quản. Kỹ thuật này hoạt động thông qua mặt nạ mũi, mặt nạ mũi-miệng hoặc thiết bị trùm đầu, giúp bệnh nhân duy trì chức năng hô hấp một cách tự nhiên nhất có thể.

NIV là một bước tiến trong điều trị suy hô hấp cấp và mạn tính, đặc biệt trong bối cảnh nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ngày càng tăng. Với NIV, nhiều bệnh nhân có thể tránh được các biến chứng liên quan đến thở máy xâm nhập như viêm phổi liên quan thở máy (VAP), tổn thương khí quản và giảm nhu cầu an thần.

Ứng dụng của NIV rất đa dạng và đang ngày càng mở rộng trong các khoa cấp cứu, hồi sức tích cực và chăm sóc hô hấp tại nhà. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy NIV cải thiện oxy hóa máu, giảm PaCO₂ và giảm tỷ lệ tử vong trong nhiều tình huống lâm sàng.

Cơ chế hoạt động của thở máy không xâm nhập

Cơ chế hoạt động chính của NIV là cung cấp áp lực dương vào đường hô hấp trong suốt chu kỳ hô hấp nhằm tăng thể tích khí lưu thông (tidal volume), giảm công hô hấp và cải thiện trao đổi khí. Thiết bị hoạt động bằng cách đẩy không khí đã được lọc vào phổi qua mặt nạ khít với khuôn mặt người bệnh.

Hai chế độ thông dụng nhất là CPAP và BiPAP:

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): duy trì áp lực dương liên tục trong cả thì hít vào và thở ra.
• BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure): cung cấp áp lực cao hơn khi hít vào (IPAP) và thấp hơn khi thở ra (EPAP), giúp hỗ trợ tốt hơn cho bệnh nhân có tăng CO₂ máu.

Bảng so sánh dưới đây minh họa sự khác biệt giữa hai chế độ:

Thông số	CPAP	BiPAP
Loại áp lực	Áp lực đơn	Áp lực hai mức
Hỗ trợ thông khí	Không	Có
Chỉ định chính	Ngưng thở khi ngủ	COPD, suy hô hấp cấp

Các thiết bị NIV hiện đại còn có thể tích hợp cảm biến theo dõi rò khí, tần số thở, mức oxy trong máu và cung cấp dữ liệu theo thời gian thực giúp điều chỉnh thông số kịp thời.

Chỉ định lâm sàng của thở máy không xâm nhập

NIV được chỉ định rộng rãi trong điều trị nhiều thể suy hô hấp mà bệnh nhân còn duy trì được phản xạ bảo vệ đường thở. Một số chỉ định phổ biến đã được các hiệp hội hô hấp và hồi sức quốc tế khuyến cáo gồm:

• Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) với toan hô hấp: $pH < 7.35,\ PaCO_2 > 45\ mmHg$
• Phù phổi cấp do tim (cardiogenic pulmonary edema)
• Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) và suy hô hấp liên quan béo phì
• Hỗ trợ sau rút ống nội khí quản ở bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp tái phát

Các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm như nghiên cứu FLORALI và các khuyến cáo từ European Respiratory Society đã xác định vai trò NIV trong điều trị COPD cấp tính và suy hô hấp giảm oxy.

Việc đánh giá đáp ứng sớm (trong vòng 1–2 giờ đầu) là rất quan trọng để quyết định tiếp tục NIV hay chuyển sang thở máy xâm nhập nếu thất bại. Các yếu tố tiên lượng thất bại bao gồm tăng PaCO₂ kéo dài, toan hô hấp nặng và không cải thiện oxy hóa sau can thiệp ban đầu.

Chống chỉ định và thận trọng

Mặc dù hiệu quả trong nhiều tình huống lâm sàng, NIV không phù hợp với tất cả bệnh nhân. Một số chống chỉ định tuyệt đối gồm:

• Ngừng tim – ngừng thở
• Không có khả năng bảo vệ đường thở (điểm Glasgow < 8)
• Nôn ói nhiều hoặc nguy cơ hít sặc cao
• Chấn thương sọ mặt, dị hình đường hô hấp

Những chống chỉ định tương đối cần thận trọng khi sử dụng NIV bao gồm:

• Rối loạn tâm thần hoặc kích thích không hợp tác
• Rò khí nặng hoặc không thể điều chỉnh mặt nạ
• Tiết đờm nhiều, ho yếu

Bảng dưới đây phân loại nguy cơ theo mức độ:

Tình trạng	Mức độ chống chỉ định
Glasgow < 8	Tuyệt đối
Chấn thương sọ mặt	Tuyệt đối
Kích thích nhẹ	Tương đối
Tiết đờm vừa	Tương đối

Trước khi áp dụng NIV, cần đánh giá toàn diện khả năng hợp tác của bệnh nhân, mức độ suy hô hấp, tình trạng huyết động và mức độ oxy hóa máu. Can thiệp kịp thời nếu có dấu hiệu thất bại để tránh chậm trễ đặt nội khí quản.

Ưu điểm của thở máy không xâm nhập

So với thở máy xâm nhập qua nội khí quản, NIV mang lại nhiều lợi ích đáng kể cả về mặt lâm sàng lẫn hệ thống chăm sóc y tế. Một trong những ưu điểm nổi bật là giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi liên quan thở máy (VAP), một biến chứng thường gặp và có tỷ lệ tử vong cao trong ICU.

NIV giúp bảo tồn phản xạ ho và nuốt, nhờ đó bệnh nhân vẫn duy trì khả năng bảo vệ đường thở tự nhiên. Điều này đặc biệt quan trọng với các bệnh nhân lớn tuổi, người có bệnh nền hô hấp mạn tính hoặc người không chịu được an thần kéo dài.

• Giảm nhu cầu dùng thuốc an thần và giãn cơ
• Cho phép bệnh nhân giao tiếp, ăn uống nhẹ và hợp tác điều trị
• Rút ngắn thời gian nằm ICU và giảm chi phí y tế
• Cải thiện tỷ lệ sống sót ở các nhóm bệnh nhân nguy cơ cao (COPD, suy tim, OSA)

Meta-phân tích trên The Lancet Respiratory Medicine cho thấy việc sử dụng NIV giúp giảm 48% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD cấp tính so với điều trị tiêu chuẩn. Ngoài ra, các hệ thống chăm sóc tích cực cũng ghi nhận NIV giúp giảm tải công suất sử dụng máy thở và giường ICU, đặc biệt trong các đợt dịch bệnh.

Hạn chế và biến chứng tiềm ẩn

Mặc dù hiệu quả, NIV không hoàn toàn không có rủi ro. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là rò khí quanh mặt nạ, làm giảm hiệu quả điều trị và khiến bệnh nhân khó chịu. Rò khí cũng có thể dẫn đến kích hoạt báo động giả trên máy thở và sai lệch trong giám sát thông số.

Đeo mặt nạ kéo dài có thể gây loét áp lực vùng sống mũi, má và cằm, đặc biệt ở bệnh nhân nằm lâu hoặc có da nhạy cảm. Ngoài ra, việc tăng áp lực đường thở có thể gây hiện tượng nuốt khí vào dạ dày, gây chướng bụng, khó tiêu và thậm chí trào ngược.

Biến chứng	Tần suất gặp	Biện pháp khắc phục
Rò khí quanh mặt nạ	30–60%	Điều chỉnh dây đeo, đổi loại mặt nạ
Loét áp lực	10–20%	Lót đệm, thay đổi vị trí mặt nạ định kỳ
Khó chịu, lo âu	15–25%	Giải thích trước can thiệp, dùng thuốc hỗ trợ nhẹ
Chướng bụng	5–15%	Giảm áp lực EPAP, đặt ống thông dạ dày

Ngoài ra, nếu không được giám sát chặt chẽ, việc trì hoãn đặt nội khí quản khi NIV thất bại có thể gây hậu quả nghiêm trọng. Do đó, việc đánh giá đáp ứng sớm và chuẩn bị sẵn phương án thay thế là bắt buộc trong mọi ca NIV.

Các thiết bị và mặt nạ sử dụng trong NIV

Thiết bị NIV bao gồm máy tạo áp lực dương và các bộ phận giao tiếp với bệnh nhân. Các thiết bị phổ biến hiện nay có thể là máy BiPAP cố định tại bệnh viện hoặc máy CPAP gia đình sử dụng lâu dài. Nhiều dòng máy hiện đại có tích hợp cảm biến áp lực, cảm biến lưu lượng và theo dõi oxy qua Bluetooth hoặc Wi-Fi.

Loại mặt nạ sử dụng quyết định phần lớn sự thành công của NIV. Tùy theo mục tiêu điều trị, bệnh nhân có thể được trang bị một trong các loại sau:

• Mặt nạ mũi: phù hợp cho bệnh nhân tỉnh táo, tự thở tốt, ít rò khí
• Mặt nạ mũi-miệng (oronasal): phổ biến nhất trong ICU, hỗ trợ cho người có thở miệng
• Mũ trùm đầu (helmet interface): dùng nhiều tại châu Âu, giảm loét mặt và tăng dung nạp

Xem thêm nghiên cứu về hiệu quả của mũ trùm đầu so với mặt nạ truyền thống tại JAMA.

Vai trò của NIV trong đại dịch COVID-19

Trong bối cảnh đại dịch COVID-19, NIV đóng vai trò quan trọng giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và bảo tồn tài nguyên ICU. Tuy nhiên, do cơ chế thở mở, nguy cơ phát tán khí dung từ bệnh nhân sử dụng NIV là một vấn đề nghiêm trọng, có thể làm lây lan virus trong môi trường kín.

Để đảm bảo an toàn, tổ chức WHO và các hiệp hội quốc tế khuyến cáo thực hiện NIV trong phòng áp lực âm, kèm theo bộ lọc HEPA tại đầu thở ra. Nhân viên y tế phải mặc đầy đủ phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE) và giám sát sát sao nguy cơ chuyển nặng.

• Sử dụng giao diện kín hoặc mũ trùm đầu có van một chiều
• Lắp bộ lọc vi sinh tại đầu ra của mặt nạ
• Giới hạn áp lực để giảm rò khí
• Giám sát SpO₂, tần số thở và khí máu mỗi 2–4 giờ

Hướng dẫn chi tiết từ WHO có thể tham khảo tại Clinical Management of COVID-19.

Chỉ số theo dõi và đánh giá hiệu quả NIV

Đánh giá hiệu quả NIV cần dựa vào lâm sàng và các chỉ số sinh lý khách quan. Trong 1–2 giờ đầu, nếu các chỉ số không cải thiện, cần xem xét rút NIV và đặt nội khí quản. Các thông số theo dõi thường xuyên gồm:

• SpO₂ ≥ 92% với FiO₂ ≤ 0.6
• Tần số thở giảm dần < 25 lần/phút
• Khí máu động mạch: $PaCO_2\ giảm,\ pH\ tăng$
• Cải thiện tri giác và mức độ khó thở

Các chỉ số cần đặc biệt theo dõi trên màn hình máy:

Thông số	Giá trị mục tiêu
IPAP	10–20 cmH₂O
EPAP	4–6 cmH₂O
FiO₂	< 0.6 (nếu có thể)
SpO₂	≥ 92%

Kết luận

Thở máy không xâm nhập là một công cụ quan trọng và ngày càng phổ biến trong điều trị suy hô hấp cấp và mạn. Với hiệu quả cao, ít biến chứng và khả năng triển khai linh hoạt tại nhiều môi trường điều trị, NIV đã và đang đóng vai trò không thể thiếu trong lâm sàng hiện đại. Tuy nhiên, để đạt hiệu quả tối ưu, đòi hỏi sự lựa chọn đúng chỉ định, theo dõi sát và đánh giá đáp ứng liên tục trong quá trình sử dụng.

Tài liệu tham khảo

1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE; 2018.
2. European Respiratory Society Guidelines on Non-invasive Ventilation. European Respiratory Journal. 2020.
3. Patel BK, Wolfe KS, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. “Effect of Noninvasive Ventilation Delivered by Helmet vs Face Mask on the Rate of Endotracheal Intubation in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome.” JAMA. 2016;315(22):2435–2441.
4. World Health Organization. Clinical management of COVID-19: interim guidance. WHO; 2020.
5. Harvard Medical School. Noninvasive ventilation offers hope. 2020.
6. The Lancet Respiratory Medicine. thelancet.com/journals/lanres